Aumento de 96% das notificações de incidentes
Juliana Carvalho de Lima
Coordenadora de Qualidade no Hecad
A garantia de cuidados seguros e de qualidade é um desafio global de saúde pública. Estima-se que 134 milhões de eventos adversos ocorrem em países de baixa e média renda, contribuindo para 2,6 milhões de mortes ao ano. Além das consequências para os pacientes, os eventos adversos também causam danos para os profissionais de saúde, para a instituição e sistema de saúde.
Os profissionais de saúde envolvidos em incidentes com danos graves ou que levam a morte a um paciente podem também sofrer danos psicológicos e sentimentos de culpa.
Sem contar, os custos financeiros e econômicos elevados de processos inseguros, podendo chegar em US $1 trilhão a US $2 trilhões por ano o custo social do dano ao paciente. Outra consequência importante para as organizações é a redução da confiança quando tais incidentes são divulgados. Evidências demonstram que o desenvolvimento da cultura de segurança nos serviços de saúde é o caminho para a mudança deste cenário.
A cultura de segurança do paciente é um componente estrutural dos serviços de saúde que favorece a implantação de práticas seguras e a diminuição da ocorrência de eventos adversos, ou seja, danos aos pacientes causados por falhas durante a assistência prestada. É o conjunto de valores, atitudes, competências e comportamentos que determinam o comprometimento com a gestão da saúde e da segurança, substituindo a culpa e a punição pela oportunidade de aprender com as falhas e melhorar a atenção à saúde.
A cultura de segurança deve ser transversal, sendo crucial o comprometimento da liderança, transparência, comunicação aberta e respeitosa, aprender com os erros e balanço entre a não culpabilização e responsabilização.
Importante ressaltar que uma forte cultura de segurança não é essencial apenas para reduzir os danos aos pacientes, mas também para promover um ambiente de trabalho seguro aos profissionais de saúde. O que inclui também um ambiente psicologicamente seguro em que se pode falar de erros, preocupações relacionadas à segurança do paciente sem medo ou consequências negativas.
O diagnóstico da cultura de segurança incipiente despertou a necessidade de implantação de programa para fortalecimento da Cultura de Segurança do Paciente na unidade com o propósito de melhorar a qualidade e segurança da assistência às crianças.
Nesse contexto, o Programa de Desenvolvimento de Líderes da Agir proporcionou apoio metodológico para melhor conduzir a implantação deste programa no Hospital Estadual da Criança e do Adolescente, unidade da Secretaria do Estado da Saúde de Goiás, administrado pela Agir - Associação de Gestão, Inovação e Resultados em Saúde.
O projeto de melhoria foi estruturado utilizando ferramentas de gestão para mapeamento e identificação do processo: mapa e diagrama de processo, lista de atividades e fluxograma do estado atual; análise das falhas: diagrama de ishikawa; identificação de soluções: brainstorming; projeção do estado futuro por meio de fluxograma e 5W2H para estruturação do plano de ação das melhorias a serem implantadas.
Ao aplicar as ferramentas de mapeamento do processo de segurança do paciente foram identificadas oportunidades de melhoria ao diagnosticar uma cultura de segurança do paciente incipiente. Dessa forma, um conjunto de ações foram planejadas e executadas para cumprir o objetivo:
· Treinamentos para lideranças sobre cultura de segurança do paciente;
· Treinamentos para equipe assistencial protocolos de segurança do paciente;
· Implantação do Plano de Segurança do Paciente;
· Fortalecimento de Protocolos de Prevenção de Quedas, Lesão por Pressão e Cirurgia Segura;
· Reestruturação da classificação e análise das notificações;
· Criação de indicadores dos protocolos de segurança e relacionados aos incidentes;
· Declaração da Segurança e Experiência do Paciente como prioridade institucional;
· Campanha de reconhecimento aos profissionais com maior destaque às práticas de segurança do paciente;
Como resultado de um grande movimento na unidade, foi alcançado aumento de 96% das notificações de incidentes, 7 treinamentos com 1203 participações e média de 200 profissionais por treinamento, 3 protocolos e 12 indicadores implantados.
A implantação de programa para fortalecimento da cultura de segurança do paciente proporcionou um olhar atento e de aprendizado para os erros na assistência à saúde. Com este projeto, foi possível padronizar processos, subsidiar as lideranças para tomada de decisões e ações de melhoria por meio dos indicadores de incidentes e protocolos de segurança do paciente.
Todo esse esforço se resume em cumprir com excelência a cada dia mais o nosso propósito que é Cuidar de Vidas e sempre com o objetivo de chegar um dia em “...um mundo em que ninguém é prejudicado na área de saúde e todos os pacientes recebam cuidados seguros e respeitosos, todas as vezes, em todos os lugares”.
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